몸에 작은 혹이 하나 만져졌습니다.
시간이 지나면 없어지겠지 했는데 그대로였고, 처음에는 단순한 피지낭종 정도로 생각했습니다. 병원에서 진료를 받은 뒤에는 섬유종이라는 설명을 들었고 결국 적출술까지 받게 됐습니다.
수술 자체는 생각보다 빨리 끝났습니다. 그런데 집에 돌아오고 나니 다른 게 궁금해졌습니다.
“이것도 보험에서 수술로 인정될까?”
보험을 하나만 가지고 있는 것도 아니었습니다. 질병수술비도 있고, 1~5종 수술비도 있고, 실손보험도 있으니 도대체 어디에서 얼마를 받을 수 있는지 바로 알기가 어렵더군요.
결과부터 말씀드리면 저는 이번 수술과 관련해 한화생명, 농협손해보험, 삼성화재에 청구했고 정액형 수술비 등으로 각각 60만 원, 20만 원, 20만 원, 총 100만 원을 지급받았습니다.
다만 제가 가입한 보험의 1~5종 수술비에서는 지급받지 못했습니다.
같은 수술을 받았다고 모두 100만 원을 받는다는 뜻은 아닙니다. 제가 가입한 상품과 특약에서 실제 지급받은 결과입니다.
섬유종 적출술 후 실제로 받은 보험금은 100만 원이었습니다
제가 실제 청구한 내용을 먼저 정리하면 이렇습니다.
| 확인 항목 | 제 실제 청구 결과 |
|---|---|
| 수술 | 섬유종 적출술 |
| 청구 방법 | 보맵을 이용해 청구 |
| 청구 보험사 | 한화생명·농협손해보험·삼성화재 |
| 실제 지급액 | 60만 원 + 20만 원 + 20만 원 |
| 총 지급액 | 100만 원 |
| 1~5종 수술비 | 제 계약에서는 지급받지 못함 |
보험금이 들어온 것만 보면 간단합니다.
그런데 청구하면서 제가 가장 헷갈렸던 건 “수술했으니까 가입해둔 수술비 특약에서 다 나오는 것 아닌가?”라는 부분이었습니다.
실제로는 그렇지 않았습니다.
수술했는데 왜 보험마다 지급액이 달랐을까?
보험 이름에 ‘수술비’가 들어간다고 같은 기준으로 지급되는 것은 아니었습니다.
제가 가지고 있던 보험도 질병수술 관련 담보와 종수술 관련 담보의 지급조건이 달랐습니다.
결국 중요한 것은 병명 하나만 보는 게 아니라 내가 가입한 계약의 약관에서 어떤 수술을 지급 대상으로 정하고 있는지를 확인하는 것이었습니다.
저는 실제 청구 결과 보험사별로 60만 원, 20만 원, 20만 원을 지급받았고, 제가 기대했던 1~5종 수술비에서는 추가 보험금을 받지 못했습니다.
여기서 한 가지는 분명하게 말씀드리고 싶습니다.
“섬유종 적출술이면 얼마 나온다”라고 정해진 금액은 없습니다.
저와 같은 수술을 받았더라도 가입한 보험, 가입시기, 특약, 약관의 수술분류와 실제 수술방법에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
제가 가장 헷갈렸던 1~5종 수술비
처음에는 저도 단순하게 생각했습니다.
“적출술이라는 수술을 했는데 1~5종 수술비도 나오는 것 아닌가?”
그래서 보험사에 확인했습니다.
제 경우에는 실제 수술 내용과 제가 가입한 계약의 지급기준을 확인한 결과 해당 종수술비를 지급받지 못했습니다.
원래 경험담에는 제가 상담 과정에서 들었던 ‘근막 또는 근육층’에 관한 내용도 있었습니다.
다만 이 부분은 모든 보험상품에 똑같이 적용되는 공통 기준으로 생각하면 안 됩니다.
종수술비는 내가 가입한 상품의 약관과 수술분류표, 실제 받은 수술을 기준으로 판단해야 합니다.
그래서 지금 다시 확인한다면 이렇게 물어볼 것 같습니다.
“제가 받은 수술명이 ○○인데, 제가 가입한 수술비 특약 중 어느 담보에 해당하는지 확인해주실 수 있을까요?”
그리고 보험사가 추가 자료를 요구하면 실제 수술기록과 진료기록을 제출해 판단받는 것이 정확합니다.
‘섬유종’과 ‘표피낭종’도 같은 말로 생각하면 안 됐습니다
저도 처음에는 몸에 생긴 혹을 보고 피지낭종 정도로 생각했습니다.
하지만 환자가 생각하는 병명과 병원에서 실제 진단받은 병명이 다를 수 있습니다.
특히 섬유종과 표피낭종은 같은 병명을 뜻하는 것이 아닙니다.
따라서 보험을 청구할 때는 인터넷을 보고 스스로 판단한 병명보다 병원 서류에 적힌 실제 진단명과 질병분류기호를 확인하는 편이 안전합니다.
보험금 심사는 결국 의료기록과 가입 약관을 기준으로 진행되기 때문입니다.
수술 후 이것부터 확인해두는 게 좋았습니다
보험금을 더 받기 위해 의료진에게 특정 표현을 넣어달라고 요청할 필요는 없습니다.
대신 실제로 어떤 진단을 받았고 어떤 수술을 했는지는 확인해둘 필요가 있습니다.
제가 다시 청구한다면 다음 내용을 확인하겠습니다.
- 정확한 진단명과 질병분류기호
- 정확한 수술명
- 수술일
- 보험사가 요구하는 수술 증빙서류
- 조직검사를 했다면 결과
- 내 보험의 질병수술비·종수술비 특약 가입 여부
특히 여러 보험에 가입돼 있다면 “이 수술이면 얼마 나오나요?”라고 한 보험사에만 묻기보다 각 계약별 보장내용을 확인하는 게 좋았습니다.
보맵으로 여러 보험사를 청구해봤습니다
이번 청구에서는 보맵을 이용했습니다.
보험이 여러 개 있다 보니 각 보험사 앱을 하나씩 찾아가며 청구하는 것부터 귀찮게 느껴졌는데, 한곳에서 진행할 수 있다는 점은 편했습니다.
제가 진행했던 과정은 대략 다음과 같았습니다.
- 청구할 진료·수술 내용을 확인했습니다.
- 보험사를 선택했습니다.
- 필요한 사고·질병 정보를 입력했습니다.
- 보험금을 받을 계좌를 입력했습니다.
- 필요한 동의와 서류를 확인해 제출했습니다.
제가 보맵으로 보험금을 청구했던 실제 과정은 별도로 자세히 정리해두었습니다.
앱에서 청구가 접수됐다고 보험금 지급까지 확정되는 것은 아닙니다. 최종 지급 여부는 보험사가 계약과 제출자료를 심사해 결정합니다.
실손보험과 수술비 보험은 같은 보험금이 아니었습니다
이 부분도 처음에는 헷갈렸습니다.
실손의료보험과 질병수술비 같은 정액형 담보는 보상 구조가 다릅니다.
따라서 “수술비 보험금을 받았으니 실손은 청구할 수 없다”라고 단순하게 생각할 필요는 없습니다.
반대로 실손보험을 여러 개 가지고 있다고 실제 부담한 의료비를 보험 개수만큼 받는 것도 아닙니다.
저처럼 보험이 여러 개라면 실손, 질병수술비, 종수술비, 입원 관련 담보를 나눠서 확인하는 게 이해하기 쉬웠습니다.
보험금 청구 전에 어떤 서류를 준비해야 할까?
저는 앱을 이용하면서 예전보다 청구 과정이 간단해졌다고 느꼈습니다.
그래도 추가 서류를 요구받을 가능성은 생각해야 합니다.
수술비를 청구한다면 우선 해당 보험사가 요구하는 서류부터 확인하세요. 진단명과 수술명을 확인할 수 있는 서류가 중요할 수 있습니다.
조직검사를 했다면 결과지도 보관해두는 편이 좋았습니다.
서류를 무조건 많이 발급받기보다는 보험사나 청구 서비스에서 필요한 서류를 먼저 확인하고 부족한 자료를 준비하는 방법이 낫습니다.
입원하지 않고 당일 수술했다면 입원비는 따로 봐야 합니다
수술을 했다고 입원 관련 보험금까지 자동으로 지급되는 것도 아닙니다.
실제로 입원으로 인정되는 치료를 받았는지, 내가 가입한 입원 특약의 지급조건에 해당하는지를 따로 확인해야 합니다.
당일 수술 후 귀가했다면 특히 ‘수술했다’는 사실과 ‘입원했다’는 사실을 같은 것으로 생각하지 않는 게 좋습니다.
결국 제가 받은 100만 원보다 중요한 것은 내 약관이었습니다
이번에 직접 보험금을 청구해보고 가장 크게 느낀 부분입니다.
저는 섬유종 적출술 후 세 보험사에서 총 100만 원을 지급받았습니다.
분명 제가 실제로 받은 금액입니다.
하지만 이 글을 읽는 분이 같은 수술을 했다고 똑같이 100만 원을 받을 수 있다는 뜻은 아닙니다.
오히려 제가 놓치지 않았으면 하는 건 금액보다 확인 순서입니다.
먼저 병원 서류에서 정확한 진단명과 수술명을 확인하고, 그다음 내가 가입한 보험의 질병수술비·종수술비·실손·입원 관련 담보를 하나씩 확인하세요.
저 역시 처음에는 “수술했으니 알아서 보험금이 나오겠지”라고 생각했지만 직접 청구해보니 계약마다 확인해야 할 것이 달랐습니다.
그리고 저는 이후 등에 남아 있던 표피낭종 두 곳도 추가로 수술했습니다.
처음 섬유종 수술과는 진단과 과정이 달랐기 때문에 피부에 생긴 혹 때문에 어느 병원을 가야 할지 고민하고 있다면 그 경험도 함께 참고해보세요.
보험금 청구를 앞두고 있다면 제 100만 원이라는 숫자부터 비교하기보다 본인의 진단명, 수술명, 가입 약관부터 확인해보는 것이 가장 정확합니다.
※ 이 글의 수술 과정과 60만 원·20만 원·20만 원의 보험금 지급내역은 작성자의 실제 경험입니다. 보험금 지급 여부와 금액은 보험상품, 가입시기, 특약, 약관, 진단 및 실제 수술방법 등에 따라 달라질 수 있습니다. 개인의 지급 여부는 가입한 보험의 약관과 해당 보험사를 통해 확인하시기 바랍니다.
